物語の中で主人公の専一は『安全マネジメント』に関する安全研究会の勉強会とその後の懇親会において、ヒューマンエラーはスリップ、ラプス、ミステイクの３つに分類できることを学びます。そこで今回は、エラーの分類と特徴についてご紹介したいと思います。...

前回は、安全パトロールの真の目的はリスクを有する状態や作業を改善し、作業者が安全に仕事ができる状態をつくり上げることであり、作業者まで含めた全員でその目的を共通の認識にしなければならないこと、そのためには、信頼関係が大切だが、発電所のように電力会社－グループ会社－協力会社と...

前回に続けて、安全パトロールを話題にしましょう。前回は「あるべき姿はちょっと違うと思う」として、「指摘合戦」の様相を呈する安全パトロールに疑問を投げかけさせていただきましたが、「パトロール」というと、不安全状態や不安全行動など、いわゆるルール違反の「取り締まり」というイメー...

物語のなかで、主人公の専一は、対象ユニット間違いが２回も続いたことから、安全担当としての自信を失ってしまいます。ヒヤリハットはグッドジョブだとするSafety-Ⅱの考え方に基づいた新ヒヤリハット活用制度が軌道に乗り出したばかりの頃でした。新しい安全施策や活動を取り入れたから...

物語のなかで、後に主人公の専一と結婚する看護師の雪子は、勤務中にエラーをしてしまい、落ち込んでしまいます。医師から指定された２倍の量の薬を点滴ラインへ注入してしまうというエラーでしたが、このエラーは実際に起きた事例を題材としています。火力、原子力発電所や化学プラント等の制御...

物語の中で、入社３年目の山田が、定期点検に入った２号機の現場で燃料系統の弁を閉める操作を行うべきところ、運転中の１号機でその操作を行い、１号機がトリップ（非常停止）してしまうトラブルが発生します。私自身は対象ユニット（号機）あるいは対象機器（例えばA号機とB号機）を間違える...

物語のなかでは居酒屋のシーンが何度も出てきますが、そのなかで、店名を記載したのは『粋酔』（すいすい）と『千世』（ちよ）の２軒です。どちらも私がお世話になっているお店をモデルにしていますが、『粋酔』は架空の店名であるのに対し、『千世』は勝手ながら実店舗名を使わせていただきまし...

このホームページ（安全安心つなぐ研究舎）の関連図書・推薦図書のコーナーで『玩プー』という小説を紹介していますが、表紙にかわいいトイプードルの写真が使われていますので、ヒューマンエラー防止や産業安全、危機管理に関係する本なの？と疑問を持たれる方もおられると思います。この本の表...

物語の中で主人公の専一は、安全研究会の顧問をしている岩橋キャプテンからヒューマンファクターズについて学び、ヒューマンファクターズを理解する上で有益な「ｍ－ＳＨＥＬモデル」（エムシェルモデル）に関心を持ちます。「ｍ－ＳＨＥＬモデル」は前回少し触れたとおり、その原点はマンチェス...

物語のなかで主人公の専一がヒューマンエラーが関わるトラブルが起きた時の調査・分析手法について調べていたところ、定期点検で停止している２号機の操作を行うべきところ、間違えて運転中の１号機の操作してしまい、１号機が非常停止するトラブルが発生しました。専一はこのトラブルの分析を行...

ここ数年の間に「心理的安全性」というキーワードが大きく注目されるようになりました。心理的安全性に関する著作は、これまでにも多数出版されていますが、２０２１年に『恐れのない組織 －「心理的安全性」が学習・イノベーション・成長をもたらす』（エイミー・Ｃ・エドモンドソン）が出版さ...

『グッドジョブ』のところで、「グッドジョブというと、ファインプレイを想像しがちですが、多くの産業事故や災害が「ＡＢＣ（当たり前のことを、ぼんやりしないで（バカにしないで）、ちゃんとやる」を実践していたら防ぐことができたと考えられますので、ＡＢＣの実践も間違いなくグッドジョブ...

チームステップス（Ｔ℮ａｍ ＳＴＥＰＰＳ）は、Team Strategies to Enhance Performance and Patient Safety の略で、「医療の成果と患者の安全を高めるためにチームで取り組む戦略と方法」と訳されています。米国国防総省や航空業...

それではコミュニケーションに関する話題を数回にわたって取り上げていきたいと思います。 物語のなかで、主人公の専一は、後に結婚する雪子が病院で経験したエラーについて先輩の秋本に相談し、医療分野におけるヒューマンエラー防止の取り組みを学びため、安全研究会のメンバーである佐々森医...

これまで、安全文化について４回にわたって話題にしてきましたが、安全文化についてはまだまだ触れたいことが多くあり、特に「安全文化の８軸モデル」についてはちゃんと扱うべきだと思いますが、それはまた次の機会へ回すとして、ここで一旦次のテーマとして、「コミュニケーション」を話題にし...

そろそろ「安全文化」から次の話題へ移りたいとことですが、もうしばらくお付き合いください。今回は「組織事故」と「安全文化を構成する４要素」についてです。 物語のなかで、ジェームズ・リーズンが著した『組織事故』という本のお話しが出てきます。新ヒヤリハット活用制度の運用開始から３...

前回は、『現場実務者の安全マネジメント』（異業種交流安全研究会で海文堂さんから出版させていただいた２冊目の本）で紹介している電力中央研究所が開発した安全診断システムと、そのシステムを元に開発・改良され、現在でも使われている診断システムを次の機会にご紹介したいと締めくくりまし...

「安全文化」というキーワードが産業界で使われるようになると、「自分の会社（事業所）の安全文化は醸成できているのだろうか？」「他と比べて高いのだろうか？　それとも低いのだろうか？」そのような関心を持つことは当たり前だと思われます。...

「安全文化」という用語は、今日では社会一般に普及しており、標語、ポスターなどでも使われていますし、私たちも安全を議論する際によく使っています。物語のなかでは、運転第一課長の鬼怒原（きぬはら）が、ジェームズ・リーズンが著した『組織事故』から引用して、組織の安全文化を構成する要...

物語のなかで、主人公の安田専一はレジリエンスエンジニアリングとSafety-Ⅱについて学びます。Safety-Ⅱは新しい安全の捉え方ですが、従来のSafety-Ⅰの取り組みからは卒業してSafety-Ⅱの取り組みに切り替えるのではなく、従来のリスクアセスメント、TBM-KY...