レジリエンスエンジニアリングとSafety-Ⅱの話題の途中ですが、その後半はまた後日へ回すことにして、ここでは一旦、ヒヤリハットとハインリッヒの法則について触れさせていただきます。 「ヒヤリハット」という用語が用いられるようになったのは、いつ頃なのかわかりませんが、私が社会...

野球など得点を競うスポーツの試合で勝つためには、点を取られない（与えない）ようにするとともに、点を取らなければなりません。失点は望ましくないことで、得点は望ましいことです。また、プロであってもエラーはしますから、たとえば内野手がエラーをしても外野手がカバーすることで失点を抑...

事故が起きてから再発防止を考えるという『墓石安全』の取り組み姿勢では、結局、モグラたたきになってしまいます。そこで、次に取り入れられたのが『未然防止』、すなわち事故を予測し、事故が起きないように先手を打とうという向き合い方です。事故を未然に防止すると言っても、そんなに簡単な...

レジリンスエンジニアリングの提唱者、エリック・ホルナゲル氏は、２００４年１０月にスウェーデンのある町で開催されたエキパート会合でレジリエンスエンジニアリングが誕生したと述べています。２０２２年の今年で１８年を迎えることになります。私がレジリエンスエンジニアリングに感心を持っ...

本日（２０２２年９月１９日）、最強クラスの台風１４号が九州、中国地方で猛威を振るっています。甚大な被害が出ないことを祈ります。 この物語の最終章は「台風から発電所を守る」です。このブログは、なるべく章立てに沿って解説を進めていきたいと考えていますので、台風の話題はもう少し先...

この物語の主人公「安田専一」は『安全専一』にちなんでいるのですか？という質問をいただきます。 勿論、その通り！です。物語のなかでも、岩橋が安全専一について「日本で最初の安全運動に用いられたキーワード」として解説しています。...

8月のお盆の時期を迎えると、あの事故のことを思い出してしまいます。 1985年8月12日、羽田発大阪行きの日本航空123便（B747SR-100）が、群馬・長野両県境付近にある御巣鷹山に墜落し、乗員・乗客520名が死亡し、4名が重傷を負うという、世界の航空史上において単独機...

「自分は理想的なマネジメントを行っていると自負していても、それは独りよがりであって、周囲は別の見方をしていることが多い」前回のブログはこのような記述で締めくくりました。 人は自分のことをよく知っているようで、実は知らないことも多いわけです。一方で、人は相手のことを、先ずは見...

かつて、パイロットに必要とされる能力は、身体の健康を除けば、「知識」と「操縦技術」の２つだと考えられていました。 しかし、CRM導入に至る経緯を踏まえ、その重要性が注目されるようになると、パイロットには「知識」「操縦技術」に加え、「態度・意識」「CRMスキル」の４つの要素が...

ヒヤリハットの報告・活用の制度はさまざまな産業の現場で運用されています。『ストーリーで学ぶ安全マネジメント』の中では、主人公の安田専一が従前から運用されていた制度を、「ヒヤリハットは事故の芽ではく良好事例である」というSafety-Ⅱの考え方に基づきリメイクを行いました。ま...

まずは、川崎汽船研修所のI船長との出会いについてご紹介したいと思います。8年ほど前のことになりますが、当時私が課長として勤務していた発電所でヒューマンエラーが発生しました。その再発防止対策について検討しているなかで、当該制御室の責任者のひとり、Ｎさんが「今回のトラブルの背景...

この物語のなかでは、日本酒、いわゆる「地酒」がいろいろな場面で登場します。その理由は、私自身が大の日本酒ファンだからですが、実際のところ、日本酒によってさまざまな人と出会い、結ばれた縁がとても大切だと実感しているからでもあります。...

「異業種交流安全研究会のなりたち」でご紹介したとおり、この研究会の初期のメンバーは「CRM」によってつながることができました。 1950年代、民間航空が発展を始めた頃の航空機事故は、100万フライトあたり10件を超える全損事故が発生していました。当時の事故原因のほとんどは航...

異業種交流安全研究会のなりたちについては、4月24日のブログでご紹介させていただきました。福知山線脱線事故がきっかけとなり、2005年6月に「鉄道安全研究会」としてメンバー数人で発足し、その後、航空界のメンバーが参加したことにより、「航空安全研究会」と並立するかたちをとりま...

冒頭のシミュレーター訓練の場面では、制御盤の上部にズラリと並べられた警報窓の数か所が同時に点灯を始めます。しかし、近年の火力発電所では、制御盤そのものが縮小され、制御卓へ、そしてさらにはデスクトップPCが数台置かれただけのタイプへと簡素化されています。このため、警報窓がズラ...

「プレッシャー」では、主人公・専一が慕っている元上司の秋本が運転責任者として勤務中にトラブルが発生し、夏の電力需給が逼迫する状況下で発電を継続するか、停止するかの判断を迫られました。責任者席に座る秋本の後ろには、課長が陣取っています。...

この物語は、けたたましく鳴り響く警報音から始まります。火力発電所の運転員である主人公の専一は、すばやく警報に対処する。その行動は迅速かつ的確で、操作は大胆に見えますが、詰めはとても繊細です。 この最初のシーンは、実はシミュレーター訓練です。専一は主制御員の社内ライセンスを取...

物語の冒頭、主人公の専一が指差呼称を行うシーンがあります。 ここでは、『現場実務者の安全マネジメント』から引用して、指差呼称についてその効果、実践のポイントなどを紹介します。 指差呼称の効果については、次の４つが挙げられています。（芳賀繁先生）...

異業種交流 安全研究会が出版した本です。研究会のメンバーの学びや気づき、自分たちの経験などをもとに、悲惨な事故を１つでも減らしたいという思いを込めて、２部作にまとめました。 １作目の『命を支える現場力』は、コミュニケーションをテーマとしています。...

異業種交流 安全研究会（当初は鉄道安全研究会）は、2005年4月25日に発生したJR西日本福知山線列車事故がきっかけとなり、当日JR東日本で運転士をしていた、西村司さんによって立ち上げられました。 あの事故からまもなく17年が経とうとしています。...