明けましておめでとうございます。 本年もよろしくお願いいたします。 今年も、鈴鹿・白子の海岸で海から昇る初日の出を拝みに行ってまいりました。 世の中の安寧をお祈りいたしましたが、夕方には能登地方で大きな地震が発生してしまいました。被災された皆さまに心よりお見舞い申し上げま...

これまで、拙著『ストーリーで学ぶ安全マネジメント』のなかで取り扱っている安全に関わるさまざまなテーマについて補足をしてきましたが、概ね一巡しましたので、今回は最後にこの本のタイトルになっている「安全」と「安全マネジメント」について考えてみたいと思います。...

今回でようやく最後の戦術となります。ステップⅣ「被害を最小とするために備える」の「⑪備える」です。エラーが起きたときのことを想定して、被害が小さくなるようにあらかじめ備えておく対策です。建設工事現場では墜落制止用器具（いわゆる安全帯）が用いられ、状況によっては安全ネットが張...

ここからは戦略的エラー対策のステップⅢ「多重のエラー検出策を用意する」に入ります。これまではエラーを減らす、エラーが起きないようにする対策でしたが、ここからはエラーが起きても速やかに対処し、エラーの拡大や大きな事故への発展を防止する対策となります。これまでが「エラー・レジス...

今回は戦略的エラー対策ステップⅡ「作業でのエラーの確率を減らす」の最後の戦術となる「⑥できる能力を持たせる」についてです。どんな業種、会社でも人財育成に力を注いでいますし、一方では人財育成が課題になっています。医師や航空機のパイロットなど国家資格を取得しなければその職業に就...

戦略的エラー対策の解説も、ようやく後半に入ってきました。次は「⑦安全を優先させる」です。私は、この「安全を優先させる」が一番難しいのではないか？と考えています。それは、戦略的エラー対策の１１の戦術をｍ－ＳＨＥＬモデルを用いて考えたとき、「安全を優先させる」以外の１０の戦術に...

次は「④やりやすくする」です。人間には肉体的、精神的負担をなるべく避けたいという心理が働きます。横断禁止の道路で、横断歩道が100メートル先にしかないとき、車が走っていないから渡っちゃたという経験はありませんか？　手抜きや近道などの行為の背景には、やりづらい、面倒くさい、疲...

今回からは、戦略的エラー対策のステップⅡ「作業でのエラーの確率を減らす」に話しを進めていきます。まずは「②できないようにする」についてですが、少しペースアップするため（私がもっと頻繁にアップすれば良いことですが）、複数の戦術を話題にしていくことにします。...

前回は戦略的エラー対策のステップⅠ「エラーが発生する可能性がある作業を減らす」の「①やめる（なくす）」について、主に「作業を減らす（やめる、なくす）」について触れました。今回は「危険源をなくす」について考えてみたいと思います。労働災害は危険源（リスクアセスメントの用語では危...

物語のなかで主人公の専一は、安全研究会の勉強会で岩橋から学んだ「戦略的エラー対策」を発電所で起きた災害の対策づくりに活用しようとします。「戦略的エラー対策」は河野龍太郎さん（前出）らが提唱したもので、エラー・レジスタントとエラー・トレラントの考え方を包含し、さらに具体的なス...

前回は脳の情報処理における「知覚」「記憶」「判断」「行為」という４つの要素について、エラー・レジスタント・アプローチによるエラー対策を話題にしました。今回はエラー・トレラント・アプローチによるエラー対策です。 しかし、エラー・レジスタント（エラーをさせないようにする）とエラ...

前回は、人間の脳の情報処理の入力から出力までの各ステップと、それぞれのステップで発生するエラーについてご紹介しましたが、私たち人間はエラーをゼロにすることは不可能だときうことは、皆さんも実感されていると思います。そうであれば、エラー対策には２種類のアプローチがあることは容易...

ヒューマンエラー対策対策を考える上で、ヒューマンエラーがなぜ発生するのか、その要因について理解を深めることが必要です。私たちは目、耳、鼻、皮膚などの感覚器官（視覚器官、聴覚器官、嗅覚器官、味覚器官、皮膚など）を通じて外部から情報を入手（入力）します。この際、見落とし、見間違...

物語の中で主人公の専一は『安全マネジメント』に関する安全研究会の勉強会とその後の懇親会において、ヒューマンエラーはスリップ、ラプス、ミステイクの３つに分類できることを学びます。そこで今回は、エラーの分類と特徴についてご紹介したいと思います。...

前回は、安全パトロールの真の目的はリスクを有する状態や作業を改善し、作業者が安全に仕事ができる状態をつくり上げることであり、作業者まで含めた全員でその目的を共通の認識にしなければならないこと、そのためには、信頼関係が大切だが、発電所のように電力会社－グループ会社－協力会社と...

前回に続けて、安全パトロールを話題にしましょう。前回は「あるべき姿はちょっと違うと思う」として、「指摘合戦」の様相を呈する安全パトロールに疑問を投げかけさせていただきましたが、「パトロール」というと、不安全状態や不安全行動など、いわゆるルール違反の「取り締まり」というイメー...

物語のなかで、主人公の専一は、対象ユニット間違いが２回も続いたことから、安全担当としての自信を失ってしまいます。ヒヤリハットはグッドジョブだとするSafety-Ⅱの考え方に基づいた新ヒヤリハット活用制度が軌道に乗り出したばかりの頃でした。新しい安全施策や活動を取り入れたから...

物語のなかで、後に主人公の専一と結婚する看護師の雪子は、勤務中にエラーをしてしまい、落ち込んでしまいます。医師から指定された２倍の量の薬を点滴ラインへ注入してしまうというエラーでしたが、このエラーは実際に起きた事例を題材としています。火力、原子力発電所や化学プラント等の制御...

物語の中で、入社３年目の山田が、定期点検に入った２号機の現場で燃料系統の弁を閉める操作を行うべきところ、運転中の１号機でその操作を行い、１号機がトリップ（非常停止）してしまうトラブルが発生します。私自身は対象ユニット（号機）あるいは対象機器（例えばA号機とB号機）を間違える...

物語のなかでは居酒屋のシーンが何度も出てきますが、そのなかで、店名を記載したのは『粋酔』（すいすい）と『千世』（ちよ）の２軒です。どちらも私がお世話になっているお店をモデルにしていますが、『粋酔』は架空の店名であるのに対し、『千世』は勝手ながら実店舗名を使わせていただきまし...